Вернуть деньги за лечение по полису омс

Порядок возмещения средств за лечение по полису ОМС

Случается, что состояние здоровья требует быстрого начала лечения и у пациента нет времени неделями ждать, когда подойдет очередь на бесплатное получение требуемого обследования. В этом случае больной может предпочесть обратиться за платной медицинской услугой. Существуют два пути минимизации затрат на лечение: получение налогового вычета за оплаченные медицинские манипуляции и возмещение затрат от страховой фирмы в рамках ОМС. Как можно возместить денежные средства, потраченные на медицинскую помощь, в том числе по полису ОМС? Куда для этого нужно обращаться и какие документы предоставлять? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Когда возможен возврат средств?

Возможность предоставления социального вычета на лечение (в том числе, диагностику) регламентируется Налоговым Кодексом (НК) РФ (ст. 219). Вычет возможен, если гражданин заплатил за собственное оздоровление или лечение своих родственников. К таковым относятся дети до достижения ими совершеннолетия (в том числе приемные), супруги или родители. Лечение, по которому предъявляется заявление на осуществление вычета, может осуществляться путем заключения договора с медучреждением на оказание платных услуг или путем оформления договора добровольного медицинского страхования (ДМС) с какой-либо страховой фирмой.

К вычету можно предъявить не более 120 тысяч рублей за год, если лечение отнесено к разряду стандартного. Поэтому максимальная сумма, которую может получить гражданин в этом случае при одобрении налоговой льготы – это 15 600 руб. (13% от 120 тысяч). Если же лечение отнесено к разряду дорогостоящего, то выплачено будет 13% от всей потраченной суммы, но не более того, что гражданин перечислил (через работодателя) в форме НДФЛ за год. Налоговая льгота предоставляется, если соблюден ряд условий:

• Гражданин является плательщиком подоходного налога;
• Медучреждение, где назначалось и проходило лечение (в т. ч. диагностические манипуляции различного вида), имеет соответствующую лицензию;
• Средства, потраченные на лечение, принадлежат налогоплательщику.

Другой способ минимизировать понесенные расходы – обратиться с заявлением о возмещении денежных средств в страховую организацию, выдавшую полис ОМС. В том случае, если медицинская услуга, числящаяся в пакете бесплатных у конкретной страховой фирмы, была осуществлена за деньги, то страховая фирма должна компенсировать расходы. Например, если при прохождении стационарного лечения больной вынужден был за свои деньги приобретать медпрепараты из перечня лекарств, обязанных быть в наличии у больницы, то страховая потребует у данного учреждения компенсировать больному его затраты.

Алгоритм действий

Для предъявления заявления о налоговом вычете гражданину нужно обратиться к работодателю или в налоговую службу по месту жительства. Лица, которые обязаны заполнять налоговую декларацию, должны обращаться к налоговикам, иные граждане — к своему работодателю. При обращении в налоговую потребуются следующие документы:

• Заявление на возмещение затрат;
• Налоговая декларация, заполненная за год, когда происходило лечение (не позже трехлетней давности);
• Справка с места работы 2-НДФЛ;
• Гражданский паспорт;
• Документы, удостоверяющие родство с тем, за кого планируется получить вычет (и их копии):
  • свидетельство о рождении (если речь идет о ребенке);
  • свидетельство о браке (при лечении супруга);
  • собственное св-во о рождении (если лечились родители).
• Договор на платные медуслуги;
• Корешок санаторной путевки, если долечивание и реабилитация проходили в санатории;
• Документы об оплате (чеки, квитанции);
• Лицензия медорганизации, где осуществлялось лечение;
• Реквизиты для перевода возвратных денежных средств.

Если же лечение (в т. ч. диагностические манипуляции) проводилось по полису ДМС, то добавочно потребуются и другие документы (и их копии), в том числе договор и (или) полис ДМС (вместо договора на оказание платных услуг), документ об уплате страхового взноса (чек, квитанция) (вместо документов об оплате предоставленных услуг), а также свидетельство ИНН. Пакет документов можно предъявить как при личном визите в налоговую, так и посредством отправки ценного письма с описью вложения и уведомлением о вручении. При обращении в страховую компанию при себе необходимо иметь документы, подтверждающие факт оплаты за предоставление медуслуг, полис ОМС, паспорт и заявление.

Вид и сроки возврата

Проверка документов в налоговой осуществляется в течение 3 календарных месяцев (ст. 88 НК РФ). Затем (не позже 10 дней с даты окончания проверки) заявителю высылается решение налоговой службы (положительное или отрицательное). Если решение в пользу заявителя, то ему не позже 30 дней перечисляются возвратные денежные средства. Перечисление денег осуществляется переводом на личный счет налогоплательщика в банке по указанным им реквизитам.

Заключение

Из всего вышесказанного и данных налоговой статистики можно сделать вывод, что компенсация потраченных на лечение денежных средств (или их части) – это вполне реализуемая процедура. Необходимо выполнить два этапа: собрать необходимые документы и посетить налоговую инспекцию по месту жительства или же офис страховой компании.

Как произвести возврат денег по медицинскому полису

Поддержка здравоохранения – основная задача государства. Медицинский полис –документ, который дает право обращаться за бесплатной врачебной помощью.

Программа ОМС предусматривает только базовый перечень услуг.

Законодательство

Регулируется эта сфера правоотношений рядом документов. Главный – ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан». В нем зафиксированы положения, касающиеся сферы здравоохранения: принципы, требования к уровню качества обслуживания в мед. учреждениях, права пациентов и лечащих врачей, полномочия государственных органов. На основании закона создаются нормативно-правовые акты федерального и государственного значения.

Следующий по своей значимости – ФЗ № 165 «Об основах обязательного соц. страхования», узконаправленный, поскольку в нем идет речь о регулировании взаимоотношений страховщика и застрахованного субъекта: права, обязанности и ключевые моменты условий мед страхования. К нему нужно обращаться, если со страховой компанией (далее СК) возник спорный момент.

Бесплатная ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ:

М ск +7 (499) 938 5119

С пб + 7 (812) 467 3091

Фед + 8 (800) 350 8363

При рассмотрении вопроса о добровольном медицинском страховании (ДМС) нужно упомянуть и действие закона № 4015-1 «Об организации страхового дела в РФ». Этот закон имеет общее значение и регулирует деятельность всех участников – субъектов страхового дела.

Что это и как работает мед страховка

Медицинское страхование – гарантия оплаты врачебных услуг в случае болезни и необходимости обращаться в поликлинику. Особенно важным это становится, если речь идет о дорогостоящем лечении.

Обязательное ОМС

Обязательная программа социальной защиты населения РФ финансируется из государственного бюджета, за счет налогов. Ее основная задача – обеспечить в стране достаточный уровень здравоохранения, помочь нуждающимся гражданам получить квалифицированную медицинскую помощь.

Выделяют два вида ОМС: базовый и территориальный.

Первый финансируется из федерального бюджета. Он доступен всем гражданам РФ. В него включены основные медицинские услуги, предоставляемые бесплатно. Чтобы им воспользоваться, необходимо обратиться в СК.

Существует несколько категорий лиц, имеющих право на ОМС:

• граждане РФ;
• иностранные подданные, лица без гражданства, проживающие на территории РФ постоянно на законных основаниях;
• беженцы или временно проживающие на территории РФ лица без гражданства.

Территориальный зависит от субъекта РФ. В некоторых регионах перечень базовых услуг существенно увеличен. Для получения дополнительных сведений обращайтесь в медицинские учреждения конкретного региона или управление здравоохранения.

Добровольное ДМС

Это расширенный пакет медицинских услуг и дополнительная защита на случай, если потребуется серьезная и дорогостоящая медицинская помощь. Полис ДМС дает право обратиться в частную клинику и получить более квалифицированную помощь.

Главный плюс программы – дополнительные опции и медицинская помощь за границей. Большинство СК в полис ДМС включают и страхование туристов, что нередко выручает, если вы много путешествуете, любите экстремальный отдых и спорт. В ДМС часто предлагают страхование от экзотических или опасных болезней: лихорадки, укусов насекомых, вирусных инфекций.

Страховка здоровья и жизни

Это вид личного страхования, который предусматривает обязанность страховщика выплатить денежную компенсацию по договору при несчастном случае, заболевании или смерти в период действия контракта.

Различают рисковое, накопительное и смешанное страхование жизни. Сущность рискового заключается в том, что страховщик возвращает выплаты в случае смерти или потери работоспособности лица, заключившего договор. Отличительная черта накопительного варианта – сумма выплачивается, когда клиент достигает определенного возраста, либо (в случае смерти) деньги получают его наследники. Смешанный тип сочетает характеристики рискового и накопительного страхования и дополняется компенсацией от несчастных случаев.

Можно ли вернуть деньги за неиспользованную медицинскую страховку?

Профессиональные юристы легко ответят на этот вопрос: если полис не использовался, компенсация не выдается.

В Интернете появились предложения вернуть уплаченные страховые взносы, но это мошеннические операции, рассчитанные на доверчивых граждан.

Если в объявлении предлагают помощь в возвращении денег за неиспользованный полис ОСГ, будьте бдительны. Не сообщайте персональную информацию преступникам, а лучше заявите в правоохранительные органы.

Когда можно получить выплату за лечение

СК поможет только при наступлении обстоятельств, указных в договоре обязательного медицинского страхования.

Страховой случай

Самый распространенный вариант получения страховых выплат. Прежде чем обратиться за помощью в больницу, свяжитесь со СК, предоставьте информацию о симптомах заболевания и пожелании, где бы хотелось пройти лечение. У каждой компании есть перечень медицинских аккредитованных заведений, с которыми они сотрудничают. Ознакомьтесь с этим списком заранее, так будет проще решить вопрос с клиникой и лечащим врачом.

Самостоятельное лечение

У СК этот вариант часто называют «франшизой». Клиент может самостоятельно пройти лечение в понравившейся больнице, собрать подтверждения и обратиться за компенсацией. Нужно будет предоставлять чеки об оплате медицинских услуг. Без согласования со страховой нельзя рассчитывать, что стоимость лечения будет оплачена в полном объеме.

Покупка лекарств

Компенсировать стоимость лекарств и медикаментов тоже возможно. С рецептом от лечащего врача идут в аптеку, сотрудничающую со страховой компанией. Список вместе с договором выдает СК.

Возврат денежных средств

Вернуть деньги, потраченные на лечение, несложно. Главное – знать основные правила общения со страховой и внимательно читать условия контракта. Не все виды медицинской помощи покрываются страховкой, соответственно, получить за них возмещение нельзя.

Куда обращаться

В России ОМС выдается по месту жительства, соответственно за выплатами и компенсациями обращаться следует по месту регистрации.

Что писать

Заявителю нужно будет заполнить специальный бланк, в котором указываются данные и информация о страховом случае. На федеральном уровне такой документ не разработан, поэтому в разных регионах они отличаются.

Пакет документов

Кроме заявления, предоставляют подтверждение лечения: чеки, выписки от врача. Сохраняют все документы, которые относятся к страховому случаю. Чем их больше, тем выше шанс, что выплату одобрят.

Сроки рассмотрения и выплат

Действующее законодательство никак не ограничивает страховые компании, но процедура занимает несколько месяцев.

Заключение

Самый ценный совет, который можно дать человеку, обратившемуся за лечением, – внимательно изучить условия страхового полиса. Они бывают разными и содержат большой перечень услуг. Только в таком случае можно говорить об эффективном обращении в СК.

Полезное видео

Будьте аккуратны, лохотрон:

Имеешь право

Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные “благодарят” врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платеж оформляется документально и проходит через кассу – такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное. Обязанность контролировать медиков на предмет излишней “увлеченности” платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.

Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, – это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.

Вариантов вымогательства денег у больных много (см. рисунок). Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди – страховые представители, которые обязаны им помочь.

“Страховой представитель – это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки ее предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения”, – отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

“При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен”, – говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС ВСС.

Не выкидывайте чеки

1 Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке, когда находился на лечении в стационаре, сохранить чек, договор на предоставление платных услуг, квитанцию об оплате и обратиться в СМО со всеми этими документами.

2 Далее составляется письменная жалоба. СМО на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт выясняет, выполнялось ли лечение с учетом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, и устанавливает, проводилось ли финансирование лечения за счет средств ОМС в соответствии с программой госгарантий. Если да, никаких дополнительных платежей с пациента клиника брать не имела права.

3 Составляется и подается претензия в медицинскую организацию, в ней содержится предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке и возместить пациенту неправомерно потраченные им деньги.

4 “Обычно все удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то приходится обращаться в суд. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом”, – рассказал Михаил Пушков.

“Безусловно, ни одна жалоба и обращение не могут быть проигнорированы. Во всех регионах есть “горячие линии”, ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры, – говорит глава ФОМС Наталья Стадченко. – Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть кол-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права, необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС”.

Как вернуть деньги за лечение через страховую компанию?

Результаты опроса, проведенного по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования показали, что много пациентов стационаров несут дополнительные расходы. При этом, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, но им было отказано.

Возврату подлежат средства, уплаченные пациентом за услуги, медицинские изделия и лекарственные средства, которые предоставляются в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой. Для начала необходимо определиться, что положено бесплатно.

ВНИМАНИЕ: наш адвокат по защите прав пациента в Екатеринбурге поможет вернуть деньги за лечение через страховку ОМС: профессионально, на выгодных условиях и в срок. Звоните уже сегодня!

ВАЖНО: всегда узнавайте у лечащего врача и (или) в страховой медицинской компании о возможностях получения бесплатной медицинской помощи, детали, почему Вам предлагают внести оплату при этом за операцию, прием, приобретение лекарств, все это поможет избежать споров в дальнейшем и несение лишних расходов средств и временных ресурсов.

Как узнать, какие деньги за лечение в стационаре Вам вернут?

Для получения необходимой информации необходимо обратиться к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Чаще ее называются программой ОМС.

Программа утверждается правительством региона и содержит объемы оказываемой бесплатно медицинской помощи (консультации, процедуры, исследования и т. д.) и ее стоимость, а также перечень препаратов, предоставляемых бесплатно или с пятидесятипроцентной скидкой при лечении определенных категорий граждан в амбулаторных условиях.

Как вернуть деньги, оплаченные за медицинские услуги, которые должны были быть оказаны бесплатно?

Основания для возврата средств есть в случае, если мероприятия по лечению пациента финансировались из средств ОМС, а пациент при этом понес дополнительные расходы.

1. Обращение пациента. Для возврата средств необходимо составить письменную жалобу в страховую медицинскую организацию или территориальное отделение ФОМС. Жалоба составляется в произвольной форме, однако в ней необходимо четко указать желание вернуть сумму понесенных расходов за медицинскую помощь, которая не была предоставлена бесплатно. К жалобе нужно приложить копии документов, подтверждающих оплату медицинских услуг, покупку лекарственных препаратов и медицинских изделий (поэтому не забывайте все сохранять).
2. Экспертиза представленных документов. На основании жалобы страховой медицинской организацией проводится экспертиза, в ходе которого устанавливается соответствие полученной медицинской помощи стандартам ее оказания, а также объем финансирования лечения пациента за счет средств ОМС.
3. Ответ пациенту. В ответе на жалобу страховая медицинская организация излагает результаты проведенной экспертизы.
4. Требование о возврате денег. После получения ответа необходимо обратиться в медицинской организацию с требованием о возврате средств, приложить документы, подтверждающие оплату и ответ страховой медицинской организации.
5. Обжалование отказа. Если медицинская организация игнорирует жалобу или не видит оснований для возврата средств, необходимо обращаться в надзорные органы или суд.

ПОЛЕЗНО: смотрите видео с советами по составлению жалобы в компетентные органы, кроме того Вы можете заказать у нас обращение (подробнее по ссылке)

Когда Вам точно не вернут деньги за лечение?

Имейте ввиду, что не всегда будет обосновано требование о компенсации потраченного за лечение, так Вам правомерно будет отказано, если Вы:

• в обход лечащего врача по собственной инициативе обратитесь в платный медицинский центр, лечебное заведение, которое не работает по системе обязательного медицинского страхования
• пройдете обследование, которое назначили сами себе
• будете лечиться лекарственными средствами, которые не входят в компенсации по программам ОМС
• воспользуетесь медицинской помощью за пределами Российской Федерации без оформления соответствующего договора страхования или согласования с Министерством здравоохранения РФ

Можно ли вернуть деньги по обязательному медицинскому полису (ОМС)?

Гражданам Российской Федерации гарантируется бесплатная медицинская помощь, это право регламентируется ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья». Виды оказываемых услуг, перечень заболеваний, подлежащих лечению без каких-либо расходов, утверждается статьями данного нормативно-правового акта. В статье пойдет речь о возможности вернуть деньги по ОМС за платные услуги. Узнаем, как и когда это происходит.

Ловушки мошенников в интернете

Безграмотность наших граждан часто приводит к тому, что в поисках больших доходов они наоборот лишаются своих денег. На электронную почту граждан поступают сообщения с информацией о возможности вернуть деньги по полису ОМС за неиспользованные услуги.

Как действует схема обмана:

• человек, получив сообщение от Центра, проходит по ссылке;
• вводит личные данные (ФИО, СНИЛС, код, поступивший на эл. почту);
• далее, по сведениям лжецов идет проверка информации, и на экране появляется колоссальная сумма, предполагаемая для возврата;
• радость гражданина не описать, в надежде получить деньги, он продолжает вводить о себе сведения;
• попросят указать реквизиты расчетного счета и номер банковской карты для перечисления денег;
• для начала программа потребует перечислить незначительную сумму, якобы за оформление бумаг;
• в итоге придется оплачивать каждый шаг и человек сам не заметит, как понесет значительные расходы.

Вы самостоятельно можете убедиться, что такой организации не существует. На сайте Центра в обязательном порядке должна быть указана информация, позволяющая идентифицировать налогоплательщика, в том числе и ИНН организации. Далее на сайте ФНС в разделе «Риски бизнеса: проверь себя и контрагента» нужно ввести ИНН и проверить – существует ли такая организация. Вы ее точно не найдете.

Следует разобраться, когда и на каких основаниях возможен возврат за лечение по полису ОМС.

Система обязательного страхования

Взрослые и дети зарегистрированы в системе ОМС, наличие медицинского полиса позволит получать определенный перечень услуг в медицинском учреждении, а все расходы по оздоровлению возьмет на себя конкретная страховая компания.

Бюджет компании пополняется за счет средств:

• перечисленных взносов от работодателя (5,1% от суммы заработной платы работников);
• поступление денег из бюджета регионального уровня;
• перечисленных субсидий от государства;
• полученных собственных доходов.

Все полученные средства расходуются не только на лечение и медикаменты, также на покупку нового оборудования, питание больных, выплату заработной платы медицинскому персоналу и т.д.

Оплата лекарств

К сожалению, даже сейчас встречаются ситуации, когда услуга должна быть оказана бесплатно, но она не предоставляется, так как отсутствует требуемый специалист. Другая ситуация – при стационарном лечении больному пришлось покупать медикаменты или инструменты для манипуляций.

Для этого граждане должны сделать следующее:

• сохранить лист назначений врача, в котором прописано все лечение;
• запросить справку из мед. учреждения о поставленном диагнозе и врачебных назначениях;
• сохранить документы, подтверждающие приобретение медикаментов или оплату услуг за свой счет (чеки, выписки с банка, квитанции);
• написать заявление и подать его в офис страховой компании.

Кроме того, с собой нужно прихватить паспорт гражданина и полис ОМС.

Процедура рассмотрения заявки составляет 30 дней. Компания принимает решение об отказе в выплате или в удовлетворении заявления. В последнем случае денежные средства будут перечислены на счет гражданина, указанный в заявлении.

Получение платных услуг

В некоторых случаях у граждан нет времени ждать пока наступит его очередь на получение бесплатного лечения. В этом случае государство предлагает воспользоваться социальным вычетом и компенсировать часть расходов на лечебные манипуляции (ст. 219 НК РФ).

Предельная величина суммы, предъявляемая для денежной компенсации, установлена на законодательном уровне:

• не более 120 000 рублей за календарный год, если процедуры стандартные. В этом случае гражданин сможет себе вернуть 15 600 рублей (120 000*13%);
• если лечение относится к группе дорогостоящих, то полагается возврат 13% от всей суммы, потраченной на восстановление, но в пределах величин, которые работодатель перечислил за год.

Решение о предоставлении вычета принимает налоговый орган, при соблюдении ряда условий, указанных в таблице:

Требуемые критерии

№ п/п
1	Гражданин должен иметь официальный заработок и являться плательщиком НДФЛ
2	Компенсация полагается не только на оздоровление гражданина, но и лечение близких родственников (муж, жена, дети, родители)
3	Медицинское учреждение должно иметь специальную лицензию, на виды оказываемых услуг
4	Израсходованы личные средства налогоплательщика

Куда обращаться за компенсацией?

Возможны два варианта действий:

1. в налоговую инспекцию по месту проживания гражданина, в этом случае при положительном решении, человек получит деньги на расчетный счет;
2. через своего работодателя. Здесь придется действовать по следующей схеме: обратиться в ИФНС, подать заявление, они выдают решение, которое необходимо будет передать в бухгалтерию предприятия, где человек работает. С заработной платы работника не будут удерживать налог НДФЛ, пока не возместиться указанная сумма.

Потребуется собрать определенный перечень документов:

• от работодателя справка по форме 2-НДФЛ;
• общегражданский паспорт;
• договор на оказание платных услуг;
• лицензия медицинского учреждения;
• чеки и квитанции об уплате;
• документы, подтверждающие родство, если оплата осуществлена за близкого родственника.

На основании имеющихся данных нужно заполнить декларацию, где будет указана сумма к возврату.

Отметим, страховые компании ОМС не возвращают никаких денег за неиспользованные услуги. Тем более что дополнительные взносы уплачивает ваш работодатель за счет с фонда оплаты труда предприятия, а не с заработной платы работников. При необходимости можно вернуть денежные средства, израсходованные на лечение двумя путями, о которых вы сегодня узнали.